แบบคำร้อง

ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ให้บริการจัดเก็บและบำบัดของเสียจากเรือในเขตท่าเรือกรุงเทพ

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน และแนบเอกสารตามประเภทที่เลือก เพื่อใช้ประกอบการพิจารณา

ส่วนที่ 1

ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ และประเภทของเสีย

ข้อมูลข้าพเจ้า + ประเภทของเสียที่ประสงค์ขอขึ้นทะเบียน

ข้าพเจ้า
นามสกุล
ตำแหน่ง
อายุ (ปี)
สัญชาติ
ที่อยู่
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
e-mail
ประเภทของเสียที่ประสงค์ขอขึ้นทะเบียน

เลือกอย่างน้อย 1 ประเภท

ส่วนที่ 2

ข้อมูลห้างหุ้นส่วนจำกัด/บริษัท

ข้อมูลนิติบุคคลผู้ให้บริการจัดเก็บและบำบัดของเสีย

ของห้างหุ้นส่วนจำกัด/บริษัท
ที่อยู่
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
e-mail
ส่วนที่ 3

ข้อมูลผู้รับมอบอำนาจ (ถ้ามี)

หากไม่มีการมอบอำนาจ สามารถเว้นว่างได้

ได้มอบอำนาจให้ (ถ้ามี)
นามสกุล
ตำแหน่ง
อายุ (ปี)
สัญชาติ
ที่อยู่
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
e-mail
เอกสารแนบ

แนบเอกสารประกอบคำร้อง

ติ๊กเอกสารที่มี และแนบไฟล์ตามรายการ (รองรับ PDF/รูป/Word)

เป็นผู้ดำเนินการประสานงานในการขอขึ้นทะเบียนกับท่าเรือกรุงเทพ

พร้อมนี้ได้แนบเอกสารหลักฐานที่มีการประทับตราและผู้มีอำนาจลงนามประกอบคำร้องมาครบถ้วนตามประเภทที่ขอขึ้นทะเบียน ประกอบด้วย

แนบไฟล์ของเอกสารรายการนี้
แนบไฟล์ของเอกสารรายการนี้
แนบไฟล์ของเอกสารรายการนี้
แนบไฟล์ของเอกสารรายการนี้
แนบไฟล์ของเอกสารรายการนี้
แนบไฟล์ของเอกสารรายการนี้
ยินยอม

เงื่อนไขและการลงนาม

ผู้ประสงค์ขอขึ้นทะเบียนยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไข

ทั้งนี้ ผู้ประสงค์ขอขึ้นทะเบียนยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไข ต่อไปนี้

  1. ปฏิบัติตามประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่องระบบเอกสารกำกับการขนส่งของเสียอันตราย พ.ศ. 2547 อย่างเคร่งครัด
  2. การจัดเก็บน้ำมันใช้แล้ว น้ำปนน้ำมันหรือเคมีภัณฑ์ น้ำเสีย ขยะ กากของเสียต่างๆ และของเสียอันตราย ต้องจัดเก็บในอุปกรณ์หรือภาชนะที่เหมาะสม ไม่เกิดการรั่วไหลหรือปนเปื้อนออกสู่สิ่งแวดล้อม
  3. ต้องปฏิบัติตามกฎหมายระหว่างประเทศ กฎหมายภายในประเทศ และระเบียบ คำสั่ง ประกาศ ของ กทท. ที่เกี่ยวข้อง อย่างเคร่งครัด
ชื่อ ผู้ขอขึ้นทะเบียน/ ผู้รับมอบอำนาจ
ระบบจะตรวจสอบความครบถ้วน และเปิดหน้าพรีวิวก่อนยืนยันส่งข้อมูล