แบบคำร้องขอขึ้นทะเบียนเป็นผู้ให้บริการจัดเก็บและบำบัดของเสียจากเรือในเขตท่าเรือกรุงเทพ


ข้าพเจ้า
นามสกุล
ตำแหน่ง
อายุ (ปี)
สัญชาติ
ที่อยู่
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
e-mail

มีความประสงค์ขอขึ้นทะเบียนผู้ให้บริการจัดเก็บและบำบัดของเสียจากเรือ ประเภท

ขยะ และกากของเสียต่างๆ

น้ำมันใช้แล้ว น้ำปนน้ำมันหรือเคมีภัณฑ์และน้ำเสียต่างๆ

ของห้างหุ้นส่วนจำกัด/บริษัท
ที่อยู่
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
e-mail
ได้มอบอำนาจให้ (ถ้ามี)
นามสกุล:
ตำแหน่ง:
อายุ (ปี):
สัญชาติ:
ที่อยู่:
อำเภอ/เขต:
จังหวัด:
รหัสไปรษณีย์:
โทรศัพท์:
โทรสาร:
e-mail:

เป็นผู้ดำเนินการประสานงานในการขอขึ้นทะเบียนกับท่าเรือกรุงเทพ

พร้อมนี้ได้แนบเอกสารหลักฐานที่มีการประทับตราและผู้มีอำนาจลงนามประกอบคำร้องมาครบถ้วนตามประเภทที่ขอขึ้นทะเบียน ประกอบด้วย

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านผู้ขอขึ้นทะเบียน
หนังสือมอบอำนาจ
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับมอบอำนาจ
สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล ที่มีอายุไม่เกิน 6 เดือน
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามผูกพันนิติบุคคล
สำเนาใบรับรองผู้ให้บริการจัดเก็บและบำบัดของเสียจากเรือ จากกรมเจ้าท่า

ทั้งนี้ ผู้ประสงค์ขอขึ้นทะเบียนยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไข ต่อไปนี้

  1. ปฏิบัติตามประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่องระบบเอกสารกำกับการขนส่งของเสียอันตราย พ.ศ. 2547 อย่างเคร่งครัด
  2. การจัดเก็บน้ำมันใช้แล้ว น้ำปนน้ำมันหรือเคมีภัณฑ์ น้ำเสีย ขยะ กากของเสียต่างๆ และของเสียอันตราย ต้องจัดเก็บในอุปกรณ์หรือภาชนะที่เหมาะสม ไม่เกิดการรั่วไหลหรือปนเปื้อนออกสู่สิ่งแวดล้อม
  3. ต้องปฏิบัติตามกฎหมายระหว่างประเทศ กฎหมายภายในประเทศ และระเบียบ คำสั่ง ประกาศ ของ กทท. ที่เกี่ยวข้อง อย่างเคร่งครัด
ชื่อ ผู้ขอขึ้นทะเบียน/ ผู้รับมอบอำนาจ